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フコイダンAFプレミアム(
液体タイプ) FAX専用お申込フォーム

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のし(必要な方のみ) (                  ) 例:お見舞/山本
●商品と個数(下記は消費税込みの価格です)
お試し
セット

30ml×2本入り セット 2,730円
※一家族様に
1セット(2本)
900ml
1本 33,480円
1セット(2本) セット 59,400円
3セット(6本) セット 172,800円
6セット(12本) セット 328,320円
12セット(24本) セット 623,160円
スペシャルセット
(900ml2本とカプセル90粒)
セット 110,850円
定期
コース

900ml
1セット(2本) セット 53,500円
3セット(6本) セット 155,500円
6セット(12本) セット 295,500円
12セット(24本) セット 561,420円
 スペシャルセット定期コース
(900ml2本とカプセル90粒)
セット 102,060円
定期コースのお届け (   )日ごと 
          
●代金支払方法 (番号に○をお付けください)
1 代金引換 ← お急ぎの場合にオススメ(手数料無料)
2 三菱東京UFJ銀行 福岡支店 普通 1934685
名義:LOHAS株式会社(ロハス(カ))
3 ジャパンネット銀行 本店営業部 普通 4734686
名義:LOHAS株式会社(ロハス(カ))
4 ゆうちょ銀行 17430−8955311
名義:LOHAS株式会社(ロハス(カ))
5 クレジットカード(手数料無料)
<クレジットカードの方のみご記入下さい>
カード種類 [VISA・マスター・DC] 
有効期限[  年  月]ご名義[            ]
回数[1・2・3・5・6・10・12・15・18・20・24回・リボ]
カード番号[                       ]
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●配達希望時間
 1  午前中        4 16:00〜18:00
 2 12:00〜14:00    5 18:00〜20:00
 3 14:00〜16:00    6 20:00〜21:00
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